Esitietolomake

Täytä esitietolomake huolellisesti ja paina lopuksi "Lähetä esitietolomake" -painiketta.

* = Pakollinen tieto

Allergiat (esim. latex/soija)

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Säännöllinen lääkitys

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Aikaisemmat leikkaukset ja nukutukset/ puudutukset

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Onko edellisissä nukutuksissa/puudutuksissa esiintynyt komplikaatioita

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Jaksatteko kävellä pysähtymättä yli kolme kerrosta portaita?

Ei
Kyllä

Jaksatteko kävellä kilometrin matkan pysähtymättä?

Ei
Kyllä

Omegat, kalaöljyt ja muut luontaistuotteet

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Verta ohentava lääkitys (esim. Aspirin, Disperin, Primaspan, Marevan)

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Verenpainetauti

Ei
Kyllä

Sydänsairaus

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Rytmihäiriö

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Keuhkosairaus

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Laskimo- ja keuhkoveritulppa / aivoverenkiertohäiriö

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Hyytymis-/vuotohäiriö

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Suolistosairaus

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Maksa- / munuaissairaus

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Diabetes

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Kilpirauhassairaus

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Neurologisia sairauksia

Ei
Kyllä

Kerro lisää

Onko teillä / onko teillä ollut jokin seuraavista sairauksista?